KONGRES INDIA MUSLIM MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJADI AHLI KIMMA
NAMA
NO MYKAD
WARGANEGARA
JANTINA
LELAKI
PEREMPUAN
TARIKH LAHIR
ALAMAT
NO TELEFON RUMAH
NO TELEFON BIMBIT
EMAIL
PEKERJAAN
JAWATAN
NAMA SYARIKAT
NEGERI
--PILIH NEGERI--
JOHOR
KEDAH
MELAKA
NEGERI SEMBILAN
PAHANG
PERAK
PERLIS
PULAU PINANG
SABAH
SELANGOR
TERENGGANU
WILAYAH PERSEKUTUAN K.L.
BAHAGIAN
CAWANGAN
DIRUJUK OLEH - NAMA
SAYA INGIN MEMOHON MENJADI AHLI KONGRES INDIAN MUSLIM MALAYSIA (KIMMA)...
SETUJU
TIDAK SETUJU
